En el sistema de salud argentino, el acceso a una cobertura médica integral está regulado por normas que buscan proteger a los usuarios frente a abusos o discriminaciones por parte de las empresas de medicina prepaga. Uno de los temas más sensibles es el tratamiento de las enfermedades preexistentes, un concepto que muchas veces es utilizado para restringir derechos o imponer sobrecostos injustificados.
¿Qué se considera una enfermedad preexistente?
Una enfermedad preexistente es aquella condición médica que una persona padece con anterioridad al momento de contratar un plan de salud. No se trata solamente de enfermedades crónicas, sino de cualquier diagnóstico, tratamiento o síntoma que haya existido antes del ingreso al sistema prepago.
Ejemplos comunes: hipertensión, diabetes, antecedentes de cáncer, VIH, enfermedades autoinmunes, entre otros.
¿Qué dice la Ley de Medicina Prepaga?
La Ley 26.682 regula la actividad de las entidades de medicina prepaga en la Argentina y establece principios fundamentales de protección al usuario. En relación con las enfermedades preexistentes, el artículo 10 es clave:
“Las enfermedades preexistentes no pueden ser motivo de rechazo de admisión al sistema de medicina prepaga. Solo se permite, en ciertos casos, establecer cuotas diferenciales, las cuales deben ser objetivas, proporcionales y justificadas.”
Además, el Decreto Reglamentario 1993/11 dispone que:
Las empresas deben requerir una declaración jurada de salud al momento de la afiliación.
Pueden solicitar estudios médicos solo si hay dudas razonables sobre alguna condición de salud declarada.
- No pueden cobrar montos arbitrarios ni usar este mecanismo para excluir afiliados.
¿Cómo se determina la cuota adicional por enfermedad preexistente?
La cuota adicional por enfermedad preexistente no puede imponerse de forma automática ni discrecional por parte de la empresa de medicina prepaga. La Ley 26.682 y su Decreto Reglamentario 1993/11 establecen un procedimiento estricto que comienza con la declaración jurada de salud que debe completar toda persona al momento de solicitar la afiliación.
Este es el procedimiento que debe respetar la empresa:
Análisis de la declaración jurada de salud: Es el punto de partida. La prepaga debe revisar la información aportada por el futuro afiliado y, solo si detecta datos clínicos relevantes, puede pedir estudios médicos complementarios.
Determinación de la posible preexistencia: Si se verifica una condición preexistente, la empresa debe elaborar un informe técnico que cuantifique el eventual impacto económico en la cobertura.
Solicitud de autorización ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS): La prepaga no puede aplicar unilateralmente una cuota diferencial. Debe justificarla formalmente y solicitar autorización previa ante la SSS, detallando el diagnóstico, el riesgo asociado y el cálculo del adicional propuesto.
Notificación al usuario: Si la SSS autoriza el diferencial, la empresa debe informar por escrito al afiliado, quien puede aceptar esa cuota o rechazarla. En caso de rechazo, la afiliación puede no concretarse, pero la prepaga no podrá hacerlo si el ingreso se realiza por derivación de aportes del sistema de obras sociales.
Control y supervisión: El procedimiento queda bajo la órbita de la SSS, que tiene potestad de rechazar adicionales arbitrarios o que impliquen un acto discriminatorio.
Conclusión clave: La cuota adicional debe ser excepcional, justificada técnicamente, autorizada por el Estado y comunicada de forma transparente. Cualquier procedimiento fuera de este marco puede ser judicialmente impugnado.
La Providencia N.º 94008/2016: un límite a los excesos de las prepagas.
La Providencia N.º 94008/2016, dictada por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), es un antecedente clave para entender los límites legales en torno a las enfermedades preexistentes.
Este acto administrativo estableció lo siguiente:
Las entidades de medicina prepaga no pueden aplicar unilateralmente un recargo por enfermedad preexistente sin contar con la aprobación previa de la SSS.
Toda cuota diferencial debe estar fundada en criterios técnicos y económicos objetivos, que demuestren el mayor costo que implicaría la condición de salud del afiliado.
La declaración jurada de salud es el único instrumento válido para iniciar el procedimiento de evaluación de una posible preexistencia.
El cálculo del diferencial debe ser proporcional, razonable y no discriminatorio, en respeto al marco legal de la Ley 26.682, la Ley de Defensa del Consumidor y la Constitución Nacional.
En caso de derivación de aportes, no puede establecerse ningún tipo de cuota adicional por condición médica preexistente.
Esta providencia es una directiva interna que orienta y obliga a las empresas a cumplir con el debido proceso administrativo, evitando abusos que afecten la dignidad y el derecho a la salud de los usuarios.
Conclusión
El sistema de medicina prepaga no puede discriminar ni excluir a las personas con enfermedades preexistentes. Si bien la ley permite que, en ciertos casos, se establezca una cuota diferencial, esto debe hacerse siguiendo un procedimiento legal estricto que comienza con la declaración jurada de salud y finaliza con la autorización expresa de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS).
No puede haber aplicación automática, discrecional o sin control estatal. Tal como lo establece la Providencia N.º 94008/2016, la prepaga tiene la carga de justificar técnica y económicamente el supuesto mayor costo que implicaría la cobertura, y no puede aplicar diferencial alguno sin la intervención previa y fundada de la SSS. Asimismo, dicha providencia indica que deben respetarse los principios de razonabilidad, proporcionalidad y no discriminación, de conformidad con los estándares constitucionales y de derechos del consumidor.
Además, en los casos en que el usuario accede al sistema prepago mediante derivación de aportes desde una obra social, no corresponde cobrar ninguna cuota adicional por preexistencia, dado que el ingreso se realiza bajo el régimen solidario de la seguridad social. En estos casos, la prepaga está obligada a brindar cobertura sin distinción de riesgo, tal como lo afirman reiteradas decisiones judiciales y el propio criterio de la SSS.
Si te impusieron una cuota adicional sin haber seguido este procedimiento, o si derivaste tus aportes y aun así te pretenden cobrar más por tu condición médica, podés reclamar administrativamente y judicialmente. En Muzzio Abogados estamos para defender tus derechos frente a este tipo de prácticas abusivas.
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